美國醫療保險｜海外第一大保險公司｜全球適用旅平險

投保「美國醫療險」或「海外旅平險」時，除了看保額，也需要先知道什麼情況可能不賠。這篇整理 Overseas Insurance 提供的 IMG Patriot America Plus 與 Patriot International Lite 兩份公開 Certificate of Insurance（承保證明）中，牙科、處方藥、既往症、例行健檢、懷孕與運動等常見除外與限額。兩份條款在這些項目上大致相同，若有差異會分別註明。以下金額均為美元；實際保障以你的投保方案與當次保單文件為準。

一、先建立判斷方式：除外、限額與「看起來像醫療」不一定賠

符合給付的是醫療費用（Eligible Medical Expenses），還要受通常、合理且慣例（Usual, Reasonable and Customary）金額、醫療必要性，以及保障期間的限制。費用須在發生後 180 天內完成條款要求的理賠證明（Proof of Claim）。即使看診當下有機會與保險端結算（直付），Copay、自付額、共保與除外項目仍可能需自付；直付不是保證全額給付。費用怎麼分攤，見 美國看病要付多少？Copay、Deductible自付額與急診$250規則；含不含美國怎麼選，見 美國醫療險 vs 海外旅平險。

二、牙科：只有緊急疼痛或意外相關，而且有限額

公開利益摘要中的牙科給付有兩項，都須計入自付額與共保：

• Dental Treatment：限額 $300，適用於非預期疼痛，或因意外所需的治療。Patriot America Plus 摘要中，美國網絡內欄位標示 Not Applicable，網絡外保險給付 90%、美國以外 100%；International Lite 為 100%。
• Traumatic Dental Injury：因意外在醫院接受治療；同一傷害後續由牙科醫師治療，給付為 100%。Patriot America Plus 為網絡內 100%、網絡外 90%、美國以外 100%。

條款同時列明不賠：除上述明示項目外的牙科治療；因蛀牙，或咬鉛筆、冰塊、堅果、爆米花、硬糖等硬物造成的牙齒磨損；沒有伴隨臉部、頭骨、頸部或顎部傷害，或可在牙科診所評估治療的牙齒傷害；以及日常口腔維護，包括補牙、根管、拔牙與 X 光。

三、處方藥：不是所有藥都賠，也不能當成補藥或成藥津貼

醫師為治療傷病所開的處方藥，可納入符合給付的醫療費用，但不得用於補發遺失、遭竊、損壞、過期或已變質的藥品；零售藥局每次處方最多 90 天。處方藥限額會計入當期醫療保額：當期保額為 $10,000、$50,000、$100,000，或 Patriot America Plus 的 $250,000 時，處方藥以該期保額為上限；保額為 $500,000 或 $1,000,000 時，處方藥每期上限為 $250,000。

Patriot America Plus 摘要中，處方藥美國網絡內欄位標示 Not Applicable，網絡外 90%、美國以外 100%；International Lite 為 100%，都須計入自付額與共保。除外還包括：非處方藥、維他命、營養補充品、靜脈維他命或草藥療法；未經美國 FDA 核准或 off-label（仿單標示外）使用的藥品；以及非醫師處方的藥品。口服避孕藥列在「促進或防止受孕」的除外項目中，不能當成一般處方藥。

四、既往症、例行健檢與懷孕：這三類常被以為有保

既往症（Pre-existing Condition）相關費用原則上除外。條款定義涵蓋投保申請時，或生效日前三年內以合理醫療確定性已存在的傷病，不論當時是否已顯現、診斷或告知。兩份條款對 70 歲以下都有急性發作的有限給付，但條件嚴格，且限額並不相同，不能把兩張方案寫成一樣；必須對照你那一份條款。慢性、先天或逐漸惡化的狀況，不算急性發作。

例行身體檢查（Routine Physical Examinations）與免疫接種，列為預防保健除外；與基因檢測、健康篩檢相關的費用也除外。產前、分娩、產後與新生兒照護，包含懷孕併發症、流產，以及分娩或新生兒的併發症，全部除外。精神或神經系統疾患的治療，以及選擇性手術、美容（承保手術後有醫療必要的重建除外），同樣不在承保範圍。

五、運動與其他常見除外：不要用「休閒就一定賠」來理解

兩份條款都除外：業餘或職業運動，以及由 NCAA、其他大專體育組織或國際奧委會等主管機關贊助的競技活動。指定的探險運動（Adventure Sports）也不賠，包括蹦極、跳傘、滑翔傘、探洞穴、風浪板等列表中的項目。極限運動（Extreme Sports）的列表包含但不限於：極限滑雪、自由滑雪、直升機滑雪、自由潛水，以及水深超過 40 公尺的水肺潛水或水下活動、海拔 4,500 公尺以上的登山或健行等。

雪地滑雪、單板滑雪或雪上摩托車，若違反滑雪場規定、進入界外、無標記或無巡邏區域，或從事後山（backcountry）、非雪道（off-piste）滑雪，相關傷病除外；碰撞型運動（Collision Sports）也除外。條款沒有寫「休閒滑雪或潛水一律承保」，不能把「未列名」理解成保證給付。

其他常被問到的除外還包括：在居住國發生的費用（除非符合短暫返回等補充給付）；此行目的是為了取得醫療而前往目的地；初始生效日當時已是 HIV 陽性（不論當時是否知情）；因酒精或超過法定限度的藥物影響而發生的傷病；勞工補償已給付的項目；以及眼鏡、隱形眼鏡、助聽器（緊急眼檢另有限額 $150 的有限例外，且不包含鏡片更換）。看診前的直付確認，見 Urgent Care、急診與直付前確認清單；Copay 的基本概念見 什麼是 Copay（共付額）。

六、常見問題 FAQ

Q1：牙痛、洗牙或補牙會賠嗎？

洗牙、補牙、根管、拔牙與例行 X 光屬於口腔維護，條款除外。只有非預期疼痛或因意外所需的治療，才可能適用 $300 限額；因意外在醫院治療的創傷性牙傷是另一項，條件更嚴。蛀牙或咬硬物造成的磨損不賠。

Q2：在美國藥局買長期在吃的慢性病藥物，可以報銷嗎？

這類用藥很可能涉及既往症，而且補發已有的藥品、非處方藥，或未經醫師為這次傷病開立的藥品，都不在承保說明裡。是否給付，要以當次處方是否符合「治療本次承保傷病」以及除外條款為準，本文不作承諾。

Q3：出國滑雪或潛水，受傷一定有保嗎？

不一定。界外、後山、非雪道、極限或直升機滑雪，以及水深超過 40 公尺的潛水，都在除外列表中；還必須符合體能與必要資格，且不得違背當地規定或合格教練指示。實際是否承保，以保單條款與理賠審核為準。

Q4：懷孕或懷孕併發症會賠嗎？

不會。兩份條款都把產前、分娩、產後、新生兒照護，以及懷孕併發症與流產列為除外。